欽州市醫(yī)療保障局關(guān)于依法依規(guī)使用醫(yī)保基金的告知書(shū)
全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員、參保人員：
根據(jù)黨中央、自治區(qū)關(guān)于群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問(wèn)題集中整治工作部署，全市醫(yī)保系統(tǒng)正在開(kāi)展醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專項(xiàng)整治，為嚴(yán)厲打擊欺詐騙保和違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，維護(hù)醫(yī)保基金安全，現(xiàn)就定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員使用醫(yī)保基金行為告知如下：
一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“十一個(gè)嚴(yán)禁”
（一）通過(guò)車接車送，提供免費(fèi)吃喝、免費(fèi)體檢，贈(zèng)送禮品、返還現(xiàn)金等方式，誘導(dǎo)參保人虛假住院騙保；
（二）通過(guò)給予人頭費(fèi)、獎(jiǎng)勵(lì)提成等方式，拉攏參保人虛假住院騙保；
（三）與養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)等勾結(jié)，誘導(dǎo)無(wú)住院需求的供養(yǎng)老人、康復(fù)人員、失能人員虛假住院騙保；
（四）聚斂參保人醫(yī)保卡，通過(guò)空刷套刷等方式騙保；
（五）雇傭無(wú)資質(zhì)人員冒用他人名義開(kāi)展診療活動(dòng)騙保；
（六）偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料和臨床檢驗(yàn)檢查報(bào)告騙保；
（七）通過(guò)編造麻醉記錄、手術(shù)記錄、理療記錄等方式，虛構(gòu)診療服務(wù)項(xiàng)目騙保；
（八）通過(guò)偽造編造醫(yī)囑、處方，篡改藥品進(jìn)銷存記錄，虛假開(kāi)具藥品耗材等騙保；
（九）將自費(fèi)整形美容類項(xiàng)目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目收費(fèi)騙保；
（十）重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過(guò)度診療、串換醫(yī)療項(xiàng)目或藥品耗材等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問(wèn)題；
（十一）未嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制就醫(yī)管理規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失。
二、定點(diǎn)零售藥店“十一個(gè)不準(zhǔn)”
（一）通過(guò)私自印刷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)空白處方，私刻醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章、醫(yī)師個(gè)人簽章等方式偽造藥品處方騙保；
（二）與醫(yī)藥企業(yè)勾結(jié)偽造藥品處方騙保；
（三）通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，借助人工智能自動(dòng)生成虛假處方騙保；
（四）聚斂參保人醫(yī)保卡，通過(guò)空刷套刷等方式騙保；
（五）將食品、保健品、日用品、化妝品等串換為藥品騙保；
（六）組織本單位員工空刷套刷醫(yī)保憑證騙保；
（七）有組織前往其他單位、企業(yè)等，誘導(dǎo)員工虛假購(gòu)藥騙保；
（八）誘導(dǎo)或協(xié)助參保人購(gòu)藥后進(jìn)行倒賣“回流藥”騙保；
（九）通過(guò)非法渠道采購(gòu)“回流藥”二次銷售；
（十）誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名購(gòu)藥、超量購(gòu)藥；
（十一）未嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制購(gòu)藥管理規(guī)定，造成醫(yī)保基金重大損失。
三、參保人員“五不可”
（一）不可冒名使用：不可將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；
（二）不可違規(guī)套現(xiàn)：不可利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品、接受返還現(xiàn)金或?qū)嵨锾兹♂t(yī)保基金；
（三）不可虛假就醫(yī)：不可通過(guò)虛假診療、虛假治療違規(guī)使用醫(yī)保基金；
（四）不可冒名就醫(yī)：不可使用他人的醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥；
（五）不可串換刷卡：不可使用本人醫(yī)療保障憑證購(gòu)買生活用品等不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的商品。
如發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，請(qǐng)立即向市醫(yī)保部門(mén)舉報(bào)，共同守護(hù)參保群眾的“看病錢”“救命錢”。舉報(bào)電話：0777-2811658。經(jīng)查實(shí)涉嫌欺詐騙保的，市醫(yī)保部門(mén)將移送公安機(jī)關(guān)處理，并將按照相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)辦法給予舉報(bào)人員獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)最高達(dá)20萬(wàn)元！
欽州市醫(yī)療保障局
2025年4月28日
